Anévrisme ventriculaire gauche

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Mise à jour 29/06/2021

INTRODUCTION/GÉNÉRALITÉ

  • Il s'agit d'une Complication tardive développée la plupart du temps sur un infarctus antérieur très étendu. 
  • La plaque fibro-cicatricielle se distend progressivement sous l'effet de la pression intraventriculaire, déformant la paroi du ventricule et aboutissant à la constitution d'une poche anévrismale.1
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HISTORIQUE

  • La première réparation d'un anévrisme ventriculaire gauche à été réalisé sous circulation extracorporelle par Denton Cooley en 1958.1

PHYSIOPATHOLOGIE

  • La paroi du coeur est principalement musculaire. Il dispose de deux ventricules (les ventricules droit et gauche), qui pompent le sang vers et depuis les poumons jusqu'aux organes. Quand une partie du muscle cardiaque meurt, la puissance de pompage de cette partie de la paroi est perdu. Après un infarctus du myocarde, la partie de la paroi du cœur qui n'est pas altéré doit continuer à pomper le sang et à compenser le muscle nécrosé.
  • Un anévrisme est le gonflement vers l'extérieur, ou en montgolfière, d'un vaisseau sanguin à un point faible dans la paroi du vaisseau sanguin. 
  • Dans le cas d'un anévrisme ventriculaire, l'anévrisme se produit dans la paroi du coeur à l'endroit où l'infarctus du myocarde est survenu. Une cicatrice se forme habituellement dans le territoire où le tissu musculaire est nécrosé, et peut éventuellement se calcifier. Les anévrismes ventriculaires ne rompent pas en général. Le ventricule gauche est impliqué dans la plupart des cas d'anévrisme ventriculaire.1

ÉPIDÉMIOLOGIE

FACTEURS DE RISQUES

EXAMEN CLINIQUE

L'anévrisme ventriculaire peut être asymptomatique (se révélant alors par ses complications) ou se traduire par des signes d'insuffisance ventriculaire gauche.

L'examen clinique retrouve classiquement :

  • un double foyer d'auscultation à la pointe.
  • Des signes cliniques d'insuffisance ventriculaire gauche

EXAMENS COMPLÉMENTAIRES

A) Electrocardiogramme (ECG) :1

  • Élévation du segment ST supérieur à 2 semaines après un infarctus aigu du myocarde.

  • Le plus souvent perçu dans les dérivations précordiales.

  • Peut présenter une morphologie concave ou convexe.

  • Habituellement associé avec des ondes Q ou QS bien formés.

  • Les ondes T ont une amplitude relativement faible en comparaison avec le complexe QRS (contrairement aux ondes T de STEMI aigu)

B) Radiographie thoracique :

  • Cardiomégalie (coeur augmenté de volume).

  • Aspect en double arc de l'arc inférieur gauche

  • Images d'oedème pulmonaire (si IVG associée)

C) Echographie trans-thoracique (ETT) :

  • Confirme le diagnostic en mettant en évidence une poche anévrismale souvent dyskinétique.

  • Recherche un thrombus intraventriculaire gauche (signant une complication).

D) Angiographie ventriculaire gauche :

  • Visualise la poche anévrismale dyskinétique

DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS

Devant un sus-décalage du segment ST à l'ECG, le diagnostic différentiel avec un infarctus du myocarde peut être difficile. Certains éléments permettent de différencier ces deux entités :

A) Facteurs en faveur d'un anévrisme ventriculaire gauche :

  • ECG identique aux ECG précédents (si disponible).

  • L'absence de modifications dynamiques du segment ST.

  • Absence de miroir du segment ST (sous-décalage).

  • Ondes Q bien formées.

B) Facteurs en faveur d'un STEMI aiguë :

  • Changements par rapport aux ECG précédents.

  • Modifications dynamique de l'ECG progressistes (le degré d'élévation du segment ST sur l'ECG augmente).

  • Présence de miroir du segment ST (sous-décalage).

  • Forte suspicion clinique de STEMI (douleur thoracique ischémique continue, instabilité hémodynamique…).1

ÉTIOLOGIE

Les conditions suivantes peuvent provoquer un anévrisme du ventricule gauche :

  • Infarctus aigu du myocarde (de loin le plus fréquent) .

  • Cardiomyopathie.

  • Infection cardiaque.

  • Anomalies congénitales.

COMPLICATIONS

Les anévrismes ventriculaires prédisposent les patients à un risque accru de :

  • Arythmies ventriculaires et mort subite (le tissu cicatriciel myocardique est arythmogène).

  • Insuffisance cardiaque congestive 

  • Thrombose intra-anévrismale et embolisation artérielle ultérieure.

  • Risque de rupture faible.

PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE

A) Traitement curatif :

  • La plupart des anévrismes ventriculaires gauches sont petits et ne nécessitent aucun traitement. La chirurgie n'est pas nécessaire dans la plupart des cas, en limitant les niveaux d'activité physique du patient afin de réduire le risque de faire grandir l'anévrisme.
  • Le traitement est limité à la chirurgie (réduction ventriculaire par résection de l'anévrisme en cas d'insuffisance cardiaque non contrôlée)
  • Les inhibiteurs de l'ECA semble prévenir le remodelage ventriculaire gauche et la formation d'anévrisme gràce à leur action sur la post-charge et le système rénine-angiotensine musculaire.

B) Traitement des complications :

  • Thrombus artérielle : anticoagulation efficace au long cours si thrombus visible.
  • Insuffisance cardiaque chronique : traitement symptomatique.
  • Troubles du rythme : anti-arythmiques voire défibrillateur si besoin.

ÉVOLUTION/PRONOSTIC

 

PRÉVENTION

 

SURVEILLANCE

 

CAS PARTICULIERS

 

THÉRAPIES FUTURES

 

RÉFÉRENCES