INTRODUCTION/GÉNÉRALITÉ

• Les rickettsioses du groupe boutonneux relèvent de plusieurs rickettsies dont le nom varie en fonction du site géographique. La pratique de plus en plus fréquente des voyages rend leur connaissance nécessaire.
• La plus fréquente en France est la fièvre boutonneuse méditerranéenne (FBM).
• Due à Rickettsia conorii, elle est transmise par une piqûre de la tique brune du chien, Rhipicephalus sanguineus.
• Rickettsia conorii, est une bactérie intracellulaire stricte du groupe alpha des protéobactéries

HISTORIQUE

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PHYSIOPATHOLOGIE

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ÉPIDÉMIOLOGIE

• Maladie endémique dans le pourtour méditerranéen et en particulier dans le sud de la France. Les voyages estivaux méditerranéens peuvent constituer une source d’infection. L'incidence sur le pourtour du littoral méditerranéen a été évaluée à 50/100000 habitants/an. 
• La transmission se fait par les sécrétions salivaires de la tique. Cette transmission nécessite un attachement de la tique d'au moins 6 heures. La contamination peut avoir lieu en dehors des zones d'endémie (importation des tiques par un chien ayant séjourné en zone d'endémie). 
• Son caractère saisonnier est net : 80 à 95 % des cas sont observés entre le début de l'été et le milieu de l'automne.
• Bénigne dans la plupart des cas, des formes graves, voire mortelles, peuvent s'observer sur certains terrains (immunodéprimés, sujets âgés, diabète, hépatopathie, déficit en glucose-6-phosphatase-déshydrogénase).

FACTEURS DE RISQUES

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EXAMEN CLINIQUE

• Incubation de 4 à 10 jours suivant la piqûre de tique (qui peut passer inaperçue), La piqûre de tique est indolore et la tique doit rester attachée au moins 20 heures pour transmettre la maladie.
• Six jours en moyenne après la piqûre, les premiers signes apparaissent, constitués d'un syndrome général qui comporte : une fièvre élevée à 39 °C, des céphalées violentes : 56 % des cas, des algies diffuses (arthralgies, myalgies, rachialgies) : 36 % des cas.
• En 3 à 5 jours, la période d'état est atteinte et associe typiquement à la fièvre (100 % des cas) et à la “tache noire” (72 %), l’éruption (97 %). 
• L'exanthème caractéristique survient 2 à 4 jours après le début de la fièvre.
  • Il s'agit d'une éruption érythémateuse maculopapuleuse avec parfois un relief marqué (boutonneuse), variable en intensité, généralisée atteignant le tronc, les membres, les paumes et les plantes, épargnant relativement la face.
  • Les maculopapules sont parfois purpuriques, surtout aux membres inférieurs, la survenue d'un purpura étant un signe de gravité.
  • L'atteinte muqueuse est plus rare (conjonctivite).
  • Rarement vésiculeuse, cette présentation de l'exanthème peut induire en erreur.
• L'examen attentif découvre l'escarre caractéristique (tache noire, au point d'inoculation : parties découvertes, plis de flexion, scrotum, cuir chevelu, région rétro-auriculaire.
• Des adénopathies sensibles, parfois volumineuses, peuvent être observées.

• Des signes généraux accompagnent l'éruption, variables dans leur association et dans leur gravité : manifestations neurologiques (syndrome confusionnel, comitialité, signes méningés, atteinte du nerf acoustique, du nerf optique), cardiaques (myocardite), digestives (hépatite, ulcérations muqueuses), hématologiques (thrombocytopénie), rénales. 

• La forme maligne comporte une atteinte polyviscérale avec coma, détresse respiratoire et insuffisance rénale. Le patient doit être hospitalisé en urgence en milieu spécialisé la mortalité étant de 50%

EXAMENS COMPLÉMENTAIRES

• La confirmation diagnostique repose sur la sérologie (technique de micro-immunofluorescence, titre supérieur à 1/128), mais il ne faut pas l'attendre pour instituer le traitement. Le taux de positivité est de 50 % à J7, 70 % à J10, 100 % à J15. 
• L'analyse en Western-blot serait plus précoce et plus spécifique.
• Les techniques de mise en évidence des rickettsies par PCR sur biopsie de l'escarre primitive sont possibles, de même que des techniques d'isolement direct sur plasma centrifugé.

DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS

Le diagnostic différentiel doit écarter une syphilis secondaire ou une éruption médicamenteuse.

ÉTIOLOGIE

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COMPLICATIONS

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PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE

A) Traitement de la forme simple

• Chez l'adulte : doxycycline 200 mg/24H classiquement pendant 5 à 7 jours ou jusqu’à 2 jours après l’apyrexie. Une prise unique de 2 comprimés (200 mg) a été montrée efficace.
• Chez l'enfant : de récentes publications ont montré que les cyclines en traitement court aux doses standard peuvent être utilisées chez l’enfant. Le traitement par une dose unique de 4 mg/kg de doxycycline peut être proposé.
• Le traitement par la josamycine 50 mg/kg/24H (8 jours) est une alternative, notamment chez la femme enceinte (3 g/24H).

B) Traitement de la forme maligne

• Chez l'adulte : Il est basé sur la doxycycline à la dose de 200 mg/24H pendant 10 jours associé à des mesures réanimatoires.

ÉVOLUTION/PRONOSTIC

• Les formes graves sont évaluées à 6 % des cas. La mortalité, dans ces formes, est de 30 à 50 % des cas.
• Le pronostic dépend du terrain et de la rapidité de mise en œuvre du traitement.

PRÉVENTION

• La meilleure prophylaxie consiste à éviter les piqûres de tique
• La durée d'attachement nécessaire à la transmission (20 heures) justifie, en période d'activité des tiques en zone d'endémie, une recherche soigneuse de tiques sur la peau après exposition, en particulier chez les enfants. Le cas échéant, il faut retirer rapidement la tique à l’aide d'un tire-tique ou d’une pince (type pince à épiler) en la prenant au niveau du rostre contre la peau et en tirant doucement en un mouvement de rotation puis désinfecter localement
• Il ne faut pas appliquer d’éther, de chaleur ou d'autres produits chimiques qui exposent au risque de faire régurgiter la tique et de favoriser la transmission des agents infectieux
• Après piqûre de tique, l’antibioprophylaxie systématique n’a pas été validée pour les rickettsioses
• En revanche, la surveillance clinique s’impose afin de dépister la survenue de tout signe clinique

SURVEILLANCE

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CAS PARTICULIERS

• L'African tick bite fever peut être observée en Europe en raison des voyages de plus en plus fréquents. Elle est due à R. africae, transmise par des tiques de genre Amblyomma qui attaquent l'homme groupées, expliquant les escarres multiples. La période d'incubation varie entre 1 et 2 semaines. Cette rickettsiose est caractérisée par la rareté et surtout la discrétion de l'exanthème, volontiers vésiculeux (pouvant ressembler à une folliculite) ou roséoliforme, qu'il faut donc attentivement rechercher, et en revanche par la fréquence d'adénopathies et/ou d'une lymphangite sur le territoire de drainage des piqûres de tiques. L'évolution d'ensemble est généralement peu sévère, bien que des arthrites réactionnelles, des myalgies, une asthénie, une cytolyse (40 % des cas) et une thrombopénie aient été rapportées. Rarement, une neuropathie subaiguë et/ou une myocardite peuvent compliquer l'infection.^1 1

THÉRAPIES FUTURES

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