Appendagite épiploïque primitive

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Mise à jour 12/08/2020

INTRODUCTION/GÉNÉRALITÉ

  • Les appendices épiploïques (ou franges épiploïques) sont des formations graisseuses sous-péritonéales, formées par une duplication du péritoine viscéral recouvrant le côlon. Ils se répartissent en deux lignes le long des bandelettes coliques. Ces formations graisseuses contiennent des vaisseaux issus de la vascularisation colique. Ils sont plus nombreux sur le sigmoïde et le cæcum, absents sur le rectum. Leur taille varie entre 0,5 et 5 cm de long.1 1

  • Leur vascularisation précaire et leur morphologie pédiculée les prédisposent à des phénomènes de torsion, d’ischémie et d’inflammation, phénomènes regroupés sous le nom d’appendagite.De nombreux auteurs ne font pas la distinction entre torsion et inflammation, considérant les appendagites épiploïques inflammatoires primitives comme des torsions d’appendices spontanément détordues.

HISTORIQUE

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PHYSIOPATHOLOGIE

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ÉPIDÉMIOLOGIE

  • L’appendagite épiploïque primitive est une pathologie rare, mais son incidence est probablement sous-estimée. Dans une série radiologique, elle représentait respectivement 2,3 et 1 % chez des patients explorés par tomodensitométrie pour suspicion clinique de diverticulite et d’appendicite iléocæcale.1

  • Dans la littérature, l’âge moyen de survenue est de 40 ans avec un sex-ratio proche de 1, mais certains auteurs retrouvent une légère prépondérance masculine.1 1

  • L’appendagite épiploïque primitive survient préférentiellement chez les sujets en surpoids, car les appendices épiploïques sont chez eux plus nombreux et plus volumineux.

FACTEURS DE RISQUES

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EXAMEN CLINIQUE

A) Signes fonctionnels :

1) La douleur abdominale est constante : 

  • De siège variable selon la localisation de l’appendice pathologique mais toujours très localisée. Elle se situe plus fréquemment dans les cadrans inférieurs (fosses iliaques droite et gauche) où les appendices sont les plus volumineux.1
  • Le diagnostic est peu souvent évoqué en première intention devant ce tableau d’abdomen aigu évoluant depuis, en moyenne, trois jours.1
  • Lorsque le patient se présente avec des douleurs en fosse iliaque droite, elles en imposent pour une appendicite ou une iléite.1 1
  • Lorsque les douleurs siègent en fosse iliaque gauche, le diagnostic différentiel se fait avec une diverticulite sigmoïdienne essentiellement.1

2) Les autres signes d’accompagnement 

  • Les troubles du transit, les nausées, les vomissements ou la fièvre sont rares.1 
  • La notion d’un exercice physique intense dans les jours précédant le début des symptômes est parfois retrouvée.1 1

B) Signes physiques :

  • Cliniquement, dans 10 à 30 % des cas, une masse abdominale sous-pariétale est palpable. Sa palpation déclenche une douleur exquise.

EXAMENS COMPLÉMENTAIRES

Seules l’échographie et la tomodensitométrie permettent de poser le diagnostic de façon fiable.

A) Biologie : 

  • Possible syndrome inflammatoire léger à modéré et/ ou hyperleucocytose.1

B) Examen microscopique des urines : 

  • Il ne présente pas d'intérêt pour le diagnostic positif
  • Utile en cas de doute clinique avec une infection (leucocyturie, nitriturie) ou une lithiase urinaire (hématurie)

C) Echographie abdominale 

  • Examen de première intention chez l'enfant et le jeune adulte.
  • Retrouve une masse ovalaire hyperéchogène par rapport à la graisse normale (correspondant au nodule graisseux), non dépressible et douloureuse au passage de la sonde entourée d’un halo périphérique hypoéchogène. 
  • Cependant, l’échographie peut être négative ou méconnaître une appendagite épiploïque secondaire à un foyer infectieux profond tel qu’une diverticulite, une appendicite ou une cholécystite.1

D) Scanner abdominal (Gold Standard) : 

  • La tomodensitométrie est l’examen de choix sans ou avec injection de produit de contraste, l’injection permettant un rehaussement des éléments réactionnels inflammatoires autour de l’appendice épiploïque.
  • La tomodensitométrie permet d’affirmer le diagnostic en montrant une image caractéristique de lésion graisseuse en navette sous-pariétale ayant une densité légèrement supérieure à la graisse normale, cernée d’un liseré hyperdense, associée à une infiltration de la graisse périphérique. Il peut également être observé un effet de masse sur les anses digestives adjacentes ainsi qu’un épaississement de la paroi colique en regard.1 1 1 1 1

DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS

  • Le diagnostic différentiel est celui d'une douleur abdominale aiguë mais la clinique fait généralement redouter une appendicite ou une diverticulite selon la localisation. douloureuse.1

  • Le seul diagnostic différentiel difficile, tant en échographie qu’en tomodensitométrie, est la torsion ou l’infarctus du grand épiploon qui se présente également sous forme d’une lésion graisseuse inflammatoire.1 1 La torsion ou l’infarctus du grand épiploon donnerait des lésions plus volumineuses et situées à la partie interne des côlons droit et gauche, les appendices épiploïques étant, plus volontiers, antérieurs ou externes

ÉTIOLOGIE

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COMPLICATIONS

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PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE

Au niveau thérapeutique, un traitement conservateur est actuellement préconisé :1

  • Les appendagites épiploïques primitives traitées symptomatiquement par antalgiques, anti-inflammatoires non stéroïdiens, régressent cliniquement spontanément en moins d’une semaine, avec une diminution précoce des signes inflammatoires en tomodensitométrie.1

  • L’examen de contrôle n’est pas indispensable. 

  • Un traitement antibiotique n’est pas indiqué.1

ÉVOLUTION/PRONOSTIC

  • L’appendagite épiploïque primitive reste une pathologie bénigne mimant un tableau chirurgical trompeur. Les cicatrices d’appendagites épiploïques primitives peuvent être rarement responsables d’invagination ou d’occlusion intestinale du fait de la formation de bride inflammatoire.1

  • Rarement, après régression des symptômes et en l’absence d’intervention chirurgicale, les appendagites épiploïques peuvent se calcifier et se détacher de la séreuse colique et devenir des corps étrangers mobiles intrapéritonéaux. Ainsi, ces « coquilles d’œuf » peuvent être découvertes fortuitement sur un abdomen sans préparation ou au cours d’une chirurgie abdominale.1

PRÉVENTION

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SURVEILLANCE

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CAS PARTICULIERS

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THÉRAPIES FUTURES

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RÉSUMÉ

  • Au total, l’appendagite épiploïque primitive est une pathologie rare, souvent méconnue, qui relève d’un traitement médical. 
  • Ce diagnostic doit être évoqué chez un adulte d’âge moyen, ayant une surcharge pondérale modérée, devant l’association d’un tableau d’abdomen aigu non fébrile ou subfébrile, sans trouble du transit, et avec ou non un léger syndrome inflammatoire biologique. 
  • La clinique et la biologie étant peu spécifiques, c’est l’avènement de la tomodensitométrie effectuée pour les tableaux abdominaux aigus qui a permis de décrire l’aspect pris en imagerie par une appendagite épiploïque primitive et d’éviter ainsi de porter le diagnostic en peropératoire.1

RÉFÉRENCES