INTRODUCTION/GÉNÉRALITÉ

• La Maladie de Whipple (MW) est une infection bactérienne chronique et systémique due à Tropheryma whipplei (Tw)
• Portage fréquent chez le sujet sain
• Chez sujet susceptible, peut être responsable d'une infection
  • soit aiguë : gastro-entérite, pneumonie ou bactériémie
  • soit chronique localisée, rarement systémique = maladie de Whipple

HISTORIQUE

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PHYSIOPATHOLOGIE

Bactérie à développement intracellulaire et formes extracellulaires. Tropisme pour monocytes et macrophages de la muqueuse intestinale (stimulation de la production d'IL-16)

ÉPIDÉMIOLOGIE

Tropheryma whipplei :

• Bactérie ubiquitaire dans l'environnement
• Réservoir uniquement humain
• Trasmission féco-orale ou oro-orale
• Prévalence porteurs sains : 1 à 11 % dans la population générale (plus fréquentes dans certaines populations (égouttiers) mais MW plus rare (0,5 à 1 cas / 1 million / an. Susceptibilité génétique probable)

FACTEURS DE RISQUES

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EXAMEN CLINIQUE

Large spectre de présentations cliniques : asymptomatique à manifestations articulaires, intestinales, neurologiques, ophtalmologiques,…

Symptomes cardinaux :

• arthralgies ou arthrites migratrices, intermittentes et récurrentes
• après quelques années : diarrhée, douleurs abdominales, perte de poids
• Signes aspécifiques possibles :
• fièvre cyclique ou prolongée
• asthénie
• myalgies
• toux

Atteintes articulaires :

• précèdent de quelques années le diagnostic
• atteinte oligoarticulaire ou polyarticulaire intermittente, migratrice, résolutive entre les crises
• épargnent les petites articulations
• aggravation sous immunosuppresseurs ou anti-TNFalpha
• amélioration sous antibiotique

Atteintes intestinales :

• diarrhée chronique et perte de poids par malabsorption due à infiltrat muqueux
• douleurs abdominales, ballonnement
• saignements digestifs occultes 
• constipation
• hépato-splénomégalie, parfois ascite
• Imagerie : normale ou épaississement de la paroi intestinale, adénopathies rétropéritonéales

Atteintes neurologiques :

• fréquentes (43 %) ((91 % au contrôle post-mortem)
• soit aiguës, soit insidieuses
• très variables : tableaux de démence, de SEP, d'AVC, de troubles neuro-cognitifs (confusion, troubles de la mémoire, démence progressive), ophtalmoplégie, troubles psychiatriques

Atteintes ophtalmologiques :

• uvéite antérieure ou postérieure, uni- ou bilatérale, d'évolution chronique souvent résistante aux corticoïdes
• autres manifestations plus rares : rétinite, kératite, névrite optique,..

Atteintes cardiaques :

• souvent tardives
• péricardite (les plus fréquents), myocardite, endocardite (rare)

Atteintes pulmonaires :

• épanchement pleural (30 à 40 %)
• adénopathies hilaires granulomateuses

EXAMENS COMPLÉMENTAIRES

Tests de 1ère ligne : PCR quantitative salivaire et fécale

• si PCR positive : biopsie duodénale
• si PCR négative mais infection localisée possible : PCR sur tissu incriminé

Oesogastroduodénoscopie + biopsies duodénales :

• Macroscopie muqueuse jaune pâle + atrophie villositaire + ectasie des vaisseaux lymphatiques
• Microscopie : atrophie villositaire et infiltration par dépôts lipidiques dans la lamina propria + macrophages spumeux PAS +

Sérologie peu spécifique

Culture de Troperyma whipplei sans intérêt

Biologie standard:

• VS et CRP élevées
• anémie microcytaire
• hyperleucocytose, éosinophilie
• hypoalbuminémie, hypocalcémie, carence vitaminique (malabsorption)

Imagerie cérébrospinale (IRM, PET-scan) : normale ou anomalies variables et non spécifiques

DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS

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ÉTIOLOGIE

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COMPLICATIONS

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PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE

Antibiothérapie :

• Cotrimoxazole mais fréquence croissante de résistance
• bithérapie : doxycycline (200 mg/jour en 1 prise) + hydroxychloroquine (200 mg x 3 /jour) pendant 12 mois puis doxycycline à vie
• Pour infection chronique isolée : Bithérapie 12 à 18 mois, puis surveillance annuelle à vie (par PCR sur selles et salive)
• En cas d'atteinte neurologique : traitement parentéral (ceftriaxone, ou pénicilline G, ou méropénème) 4 semaines puis traitement oral (cf supra)

ÉVOLUTION/PRONOSTIC

• Maladie fatale en l'absence de traitement
• Sous traitement : évolution rapidement favorable sauf atteinte neurologique (souvent irréversible)

PRÉVENTION

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SURVEILLANCE

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CAS PARTICULIERS

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THÉRAPIES FUTURES

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