Traumatismes vasculaires artériels

mise à jour
Mise à jour 07/10/2020

INTRODUCTION/GÉNÉRALITÉ

  • La diversité des formes cliniques impose de rechercher une lésion artérielle sur tous les traumatismes à proximité d'un axe vasculaire et lors de tous les polytraumatismes sévères.
  • Une prise en charge retardée aggrave fortement le pronostic local voire général.  Au moindre doute, des explorations appropriées doivent être réalisées. 
  • La coordination avec les autres équipes chirurgicales en particulier dans les polytraumatismes est aussi un facteur déterminant de la prise en charge.

HISTORIQUE

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PHYSIOPATHOLOGIE

Les traumatismes vasculaires artériels peuvent être définis suivant le mécanisme ou le type de plaie.

A) Mécanismes

1) Traumatisme ouvert de l'artère

  • Le traumatisme entraîne une extravasation de sang qui peut être extériorisée ou non.

  • Ces traumatismes sont plus à risque d'infection.

  • Exemple : section artérielle complète ou non, plaie par arme blanche ou objets contendants.

2) Traumatisme fermé de l'artère

  • Lésion due à des forces internes s'appliquant sur le vaisseau.

  • Ces lésions sont plus difficiles à diagnostiquer et peuvent nécessiter des explorations complémentaires.

  • Exemple : étirement, compression, dilacération.

B) Types de plaies1

1) Plaies artérielles franches

  • Elles peuvent être circonférentielles et totales avec une rétraction spastique des deux portions d'artère qui entraîne une obstruction de la lumière artérielle et une hémostase temporaire. Ce sont les plaies les plus sournoises car après une phase initiale de saignement en jet, la compression orientée permet une hémostase et le saignement n'est plus actif lors de l'exploration chirurgicale. La connaissance de l'anatomie vasculaire est essentielle avant toute exploration afin de ne pas être surpris par un saignement brutal lors de la dissection. La présence d'un saignement en jet initial associé à une ischémie de membre secondaire est hautement suspecte de lésion artérielle franche par section complète.

  • Les plaies latérales, quant à elles, entraînent l'apparition d'un hématome pulsatile ou d'un faux anévrisme. Ce mécanisme survient également lors des traumatismes iatrogènes dus aux cathétérismes artériels. Si elles sont accompagnées d'une plaie veineuse adjacente, cela peut entraîner la création d'une fistule artérioveineuse.

2) Plaies artérielles contuses

  • Elles apparaissent le plus souvent après un traumatisme fermé par étirement, décélération et cavitation. C'est le mécanisme typique des ruptures d'isthme aortique et des vaisseaux profonds d'une façon générale.

  • L'atteinte peut se manifester par une rupture sous-adventicielle de la média ou de l'intima. Lorsque l'intima, tunique la moins élastique, se rompt isolément (par étirement ou compression de l'artère), elle peut flotter dans la lumière artérielle (flap intimal) et créer une dissection artérielle. Celle-ci peut entraîner une thrombose, en particulier dans les vaisseaux de moyen et petit calibre. L'exposition de la média au flux sanguin augmente aussi le risque de thrombose. L'adventice qui est la tunique la plus résistante, fait souvent barrage à l'extravasation sanguine. Ces ruptures intimales sont davantage responsables de thrombose que d'hémorragie. Ce type de complication est aussi retrouvé après les traumatismes iatrogènes dus aux cathétérismes artériels.

ÉPIDÉMIOLOGIE

  • Dans 90 % des cas, les traumatismes vasculaires surviennent au niveau des membres, répartis en 60 % pour les membres inferieurs et 30 % pour les membres supérieurs.1

  • Ils sont fréquemment retrouvés dans un contexte lésionnel multiple (accident de la voie publique) mais aussi lors de cathétérismes (iatrogénie) et chez les toxicomanes.

  • Les vaisseaux les plus exposés sont l'artère poplitée,1 l'artère brachiale et l'artère fémorale superficielle.

  • Les territoires à risque sont ceux où le réseau de suppléance est insuffisant pour compenser les conséquences d'une thrombose artérielle aiguë. Ainsi l'artère fémorale commune, l'artère poplitée sus-articulaire et l'artère brachiale proximale sont des artères dont les suppléances sont faibles et dont le traumatisme entraîne le plus souvent une ischémie irréversible. À l'opposé, l'artère sous-clavière et l'artère brachiale distale ont un réseau collatéral bien développé.

  • Les étiologies les plus fréquentes sont la iatrogénie (ponction artérielle par cathéter), les accidents de la voie publique (motard), les accidents du travail (abattoir, machine agricole…), plaies par armes blanches ou à feu. Les plaies par engins explosifs retrouvés sur les terrains de guerre sont peu fréquentes

FACTEURS DE RISQUES

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EXAMEN CLINIQUE

A) Ischémie

  • L'interruption du flux artériel peut entraîner une ischémie allant de la simple pâleur jusqu'au déficit sensitivo-moteur.

  • Selon la localisation du traumatisme vasculaire, les conséquences vont être localisées ou générales. En effet un traumatisme proximal causera une ischémie sur la totalité du membre avec de nombreuses complications alors qu'une lésion plus distale pourra engendrer des atteintes telles qu'un syndrome des loges.

B) Hémorragie

  • La manifestation hémorragique la plus fréquemment rencontrée lors d'un traumatisme vasculaire est l'apparition d'un hématome qui peut être pulsatile, expansif ou compressif. Lorsqu'il est localisé dans une loge inextensible, il aggrave les complications ischémiques et neurologiques.

  • Une hémorragie externe ne peut survenir qu'en cas de traumatisme artériel ouvert avec une plaie ouverte. Elle apparaît sous forme de jet artériel (pulsatile). La couleur du sang ne permet pas de définir l'origine artérielle. Souvent le saignement se tarit sous l'effet de la compression, soit par la formation d'un thrombus en regard de la plaie, soit par rétraction spastique des deux portions artérielles. Dans ce cas, une ischémie peut survenir secondairement.

  • L'hémorragie interne est la plus difficile à diagnostiquer en l'absence d'état de choc. Ce sont les signes d'anémie aiguë plus discrets qu'il faut rechercher impérativement et demander une exploration morphologique pour faire le diagnostic rapidement. La présence d'un état de choc compromet le transport du patient et parfois seule l'exploration chirurgicale d'emblée permet de sauver le patient.

  • Les lésions artérielles du thorax sont très bruyantes car, lors d'une plaie thoracique, le poumon est comprimé par le sang et la cavité pleurale se comble très rapidement.

  • Dans la cavité péritonéale et rétro-péritonéale au contraire, les organes de voisinage cloisonnent le saignement et peuvent exercer un équivalent de compression.

c) Fistule artérioveineuse

  • Une autre complication pouvant survenir est la constitution d'une fistule artério-veineuse.

  • Elle peut se manifester par un souffle en regard d'un trajet vasculaire.

  • Lorsque celle-ci présente un fort débit, une hypoperfusion en aval peut apparaître.

  • Dans les cas extrêmes, une insuffisance cardiaque à haut débit peut être induite.

D) Formes compliquées

  • Certaines formes de traumatismes vasculaires sont plus difficiles à diagnostiquer, notamment dans les traumatismes complexes avec fracas osseux causant un œdème et une ischémie cutanée.

  • La surveillance vasculaire est plus difficile car les pouls périphériques peuvent être présents avant traitement orthopédique (réduction de luxation de coude ou de genou surtout) et disparaître ensuite. C'est le cas lorsque survient une plaie latérale ou intimale de l'artère. La perméabilité artérielle est conservée dans un premier temps, et l'artère finit par se thromboser secondairement.

EXAMENS COMPLÉMENTAIRES

  • En cas d'instabilité hémodynamique, aucun examen complémentaire ne doit retarder la prise en charge au bloc opératoire en cas d'hémorragie artérielle profuse ou d'un hématome compressif majeur.
  • En cas de stabilité hémodynamique, des examens complémentaires peuvent être réalisés afin d'orienter la stratégie thérapeutique.1

A) Traumatisme vasculaire des membres

1) Index de pression systolique de repos

  • La mesure de l'index de pression systolique (IPS) peut présenter un intérêt pour le diagnostic des lésions artérielles traumatiques.

  • Un IPS ≤ 0,90 témoigne d'un trouble hémodynamique du membre inférieur et peut orienter le clinicien pour la réalisation d'artériographie.

  • Il existe actuellement un consensus pour admettre que les blessés ayant un IPS égal ou supérieur à 1 ne nécessitent pas d'artériographie en urgence, mais une surveillance clinique et par écho-Doppler à 48 heures.

  • Néanmoins, l'évaluation de l'IPS d'un membre traumatisé perd tout intérêt chez un blessé ayant une artériopathie oblitérante chronique des membres inférieurs.1

2) Écho-Doppler

  • L'avantage de cet examen d'imagerie est sa réalisation rapide et non invasive au lit du malade. Il peut être répété pour suivre l'évolution d'une lésion artérielle. Ses limites sont le caractère opérateur-dépendant et la faible sensibilité pour les lésions des collatérales artérielles et les ruptures intimales isolées. La douleur et le délabrement du membre peuvent aussi être une limite à cet examen.

3) Artériographie

  • Elle pourra être réalisée en première intention en cas de plaies avec fracas osseux et perte de substance importante empêchant la réalisation d'un écho-Doppler. 

  • Le plus souvent, elle est réalisée en seconde intention, en cas d'anomalie retrouvée à l'écho-Doppler ou en présence d'une ininterprétabilité de l'IPS en cas d'une artériopathie oblitérante des membres inférieurs.

4) Angioscanner

  • Dans les traumatismes des membres, l'exploration par angioscanner est parfois réalisée mais souvent dans un contexte de polytraumatisme. 

  • Cet examen a sa place lorsque les conditions hémodynamiques sont stables, que le saignement est maîtrisé et que l'ischémie n'est pas trop prolongée. La taille des vaisseaux des membres, notamment dans un contexte de vasospasme, est un facteur limitant l'étude et peut méconnaître une dissection en particulier. En revanche, l'angioscanner détectera parfaitement l'origine d'un saignement actif, une rupture artérielle et/ou une thrombose.

B) Traumatismes thoraciques

1) Patient hémodynamiquement instable

  • En cas de défaillance cardiorespiratoire, l'examen clinique doit être rapide et les examens complémentaires faciles d'accès et rapidement interprétables pour ne pas retarder une intervention chirurgicale. 

  • En première intention, une échographie pleuropulmonaire associée à une FAST échographie doit être réalisée à la recherche d'un épanchement gazeux ou liquidien. Une évaluation du péricarde sera réalisée dans le même temps.1 1

2) Patients hémodynamiquement stables

  • Lorsque le patient est en état d'être transporté, l'examen morphologique de référence est le scanner thoracique. Il permet le diagnostic rapide de traumatisme vasculaire et permet de localiser les lésions. Cet examen orientera la conduite thérapeutique.

C) Traumatismes des vaisseaux du cou

  • Les traumatismes ouverts des vaisseaux du cou sont rares, souvent causés par une arme blanche. Aucun examen complémentaire n'est nécessaire et une exploration chirurgicale doit être réalisée au bloc opératoire sous anesthésie générale. Cette exploration cervicale pourra nécessiter l'expertise d'un ORL afin d'explorer le carrefour aérodigestif.

  • Les traumatismes fermés entraînent le plus souvent une dissection carotidienne ou vertébrale, même pour des traumatismes d'intensité modéré. La dissection se traduit le plus souvent par une douleur cervicale mais le retentissement ischémique cérébral est très variable allant des formes asymptomatiques aux formes sévères avec des signes d'accident vasculaire cérébral sylvien. Un hématome cervical compressif est rare mais nécessite une intubation en urgence. Le traitement repose essentiellement sur une héparinothérapie et, dans les formes avec signes neurologiques graves et si la dissection est localisée, un traitement endoluminal peut être indiqué.

DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS

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ÉTIOLOGIE

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COMPLICATIONS

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PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE

  • Afin de limiter les pertes sanguines et la durée d'ischémie, la prise en charge chirurgicale doit être faite rapidement.1 1

  • Les signes cliniques incitant à une intervention chirurgicale immédiate, sans examen complémentaire, sont la présence d'un choc hémorragique, un déficit sensitivomoteur, un saignement pulsé non compressible, un hématome expansif et volumineux, une abolition des pouls distaux associée à un membre froid, pâle et douloureux.

A) Premiers gestes

  • En cas de traumatisme ouvert avec saignement extériorisé, le premier geste à réaliser est la compression manuelle et orientée.

  • Il faut éviter au maximum le garrot, qui peut provoquer une ischémie complète du membre avec des conséquences biologiques et hémodynamiques graves. À la levée du garrot, surtout s'il est en place depuis plusieurs heures et à la racine du membre, une modification de la post-charge apparaît et peut aggraver un collapsus déjà présent ou a minima. Dans les arrachements et délabrements musculaires vastes, il est évidemment difficile d'effectuer une compression orientée et un garrot doit alors être mis en place pour limiter les pertes sanguines (noter l'heure du début du garrot).

B) Traitement chirurgical conventionnel

  • La règle lors de la réparation chirurgicale est que les sutures vasculaires doivent être réalisées sur des tissus sains et non contus. En dehors des complications iatrogènes (faux anévrisme sur ponction artérielle), une suture directe de la plaie est rarement réalisée, à cause du risque de lâchage de suture et du risque de sténose.

  • Le pontage est actuellement le traitement de référence.1 Le matériel le plus communément utilisé est la grande veine saphène, controlatérale au membre atteint en cas de lésions veineuses associées et pour conserver le retour veineux superficiel du membre traumatisé. Une thrombectomie à la sonde de Fogarty des vaisseaux thrombosés d'aval est souvent réalisée. Lors de perte de substance importante, il est parfois impossible de recouvrir le pontage. Il faut alors privilégier les pontages extra-anatomiques. Dans certains cas particuliers, un patch veineux ou une résection-anastomose peuvent être proposés.

  • Des plaies veineuses peuvent être associées aux lésions artérielles. Leur réparation est réalisée en particulier au niveau des zones à risque telles que la veine iliaque, fémorale ou poplitée. La réparation est similaire à celle des lésions artérielles, à savoir des pontages veineux, si la réparation directe n'est pas possible.

C) Traitement endovasculaire

  • De plus en plus couramment pratiqué, Il doit être réservé aux traumatismes fermés des vaisseaux.

  • Il existe deux possibilités thérapeutiques qui peuvent être utilisées séparément ou conjointement selon les cas.1

    • La première est l'utilisation d'endoprothèse couverte. C'est actuellement le traitement de référence des ruptures de l'isthme aortique.1 Dans des artères de plus petit calibre, des stents couverts sont utilisés dans les cas de plaie latérale de vaisseau, de fistule artério-veineuse ou encore de dissection artérielle (stent nu dans ce dernier cas).

    • La seconde possibilité endovasculaire repose sur l'embolisation à l'aide de coils.1 Son but est d'obstruer le vaisseau alimentant le saignement. Cela ne peut donc être utilisé que sur des collatérales d'un axe irrigant un membre ou un organe noble difficiles d'accès en chirurgie conventionnelle. Dans les saignements d'origine multiple, il est donc parfois nécessaire d'utiliser un stent couvert sur l'axe artériel principal associé à l'embolisation des collatérales impliquées dans le saignement.

D) Lésions associées

  • Lorsque des lésions orthopédiques sont associées aux lésions vasculaires, le choix de la chronologie de prise en charge dépend du temps d'ischémie. En effet, si l'ischémie date de plus de six heures, une revascularisation rapide doit être envisagée, notamment si les lésions ostéo-articulaires nécessitent une réparation longue et difficile. 

  • À l'inverse, lors des fractures-luxations, une réduction et une stabilisation doivent être entreprises dans un premier temps afin de mieux appréhender la lésion vasculaire dans un second temps.

ÉVOLUTION/PRONOSTIC

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PRÉVENTION

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SURVEILLANCE

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CAS PARTICULIERS

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THÉRAPIES FUTURES

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RÉFÉRENCES